Meulbroek y Pujol: "Tomarse una píldora también protege del VIH aunque sólo se tome antes y después de tener sexo"

Para estos veteranos activistas del VIH, "sabiendo lo que ahora sabemos, no es ético ni moral dar la espalda a la Profilaxis Preexposición".

Michael Meulbroek (i) y Ferran Pujol, durante la CROI celebrada en Seattle, EE UUMichael Meulbroek (i) y Ferran Pujol, durante la CROI celebrada en Seattle, EE UU

La Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) que se ha celebrado en Seattle, en Estados Unidos, ha reunido un año más expertos en VIH de todo el mundo que han puesto en común las últimas novedades sobre el conocimiento, la prevención y el tratamiento de este virus.

Entrevistamos a los veteranos activistas contra el VIH y sida, Michael Meulbroek y Ferran Pujol, presidente y director respectivamente de Projecte dels NOMS-Hispanosida, que repasan lo más destacado de una edición conocida como CROI de la Profilaxis Preexposición (PrEP) por el impacto que han tenido las novedades presentadas sobre el uso de antirretrovirales como método de prevención.

¿Por qué la PrEP adquiere tanto protagonismo justamente ahora en una cita de referencia como es la CROI?

Michael: Si bien es cierto que las personas implicadas en la lucha contra el VIH ya hace tiempo que sabemos que la PrEP puede ser una buena estrategia de prevención y que, de hecho, en Estados Unidos ya hace un año que está aprobada por las autoridades sanitarias y la OMS recomienda su uso a los grupos de población más expuestos, en la CROI de este año se han dado a conocer algunas novedades que demuestran como nunca hasta ahora su elevada eficacia.

En primer lugar, siempre se había dicho que para que la PrEP fuera efectiva había que tomarse una píldora diariamente pero ahora sabemos que también protege aunque sólo se tome antes y después de tener sexo. Es lo que se conoce como PrEP on demand.

La PrEP reduce el riesgo de infectarse por VIH en un 86 %.

En segundo lugar, estos días en Seattle se han hecho públicos los resultados de dos estudios europeos, el IPERGAY y el PROUD, que muestran una eficacia mucho más alta de lo que hasta ahora se había podido probar. Ambos estudios coinciden en señalar que la PrEP reduce el riesgo de infectarse por VIH en un 86%.

Por último, en tercer lugar, hemos conocido que la PrEP también nos puede ayudar mucho a evitar infecciones por VIH en parejas serodiferentes. Hasta que el miembro de la pareja infectado no logra tener una carga viral indetectable mediante tratamiento antirretroviral, el miembro que no tiene el virus hace PrEP y de esta manera se reduce en más de un noventa por ciento el riesgo de infección entre ambos.

Ferrán: En definitiva, todo esto que apunta Michael desmiente el gran miedo que había hasta ahora sobre la efectividad de la PrEP: que a pesar de que fuera efectiva en un marco teórico, no funcionara en el mundo real. Había muchas reservas sobre su adherencia, es decir, sobre si las personas que decidieran hacer PrEP serían capaces de tomarse la píldora rigurosamente ya fuera diariamente o sólo unos días en concreto si hacían on demand. Los estudios presentados en la CROI nos han demostrado que era un miedo totalmente infundado. Las personas que hacen PrEP toman esta decisión porque están preocupadas por su salud y perciben que tienen un alto riesgo de infectarse. Por lo tanto, son personas que pueden seguir muy bien la pauta prescrita.

Es una visión ampliamente compartida incluso por aquellos que hasta ahora se habían mostrado escépticos sobre el éxito de la PrEP en el mundo real, especialmente muchos clínicos. Incluso entre estos profesionales, por los comentarios que me iban llegando después de la presentación de los resultados del IPERGAY y el PROUD queda claro que en este momento la percepción mayoritaria es que no nos podemos poner de espaldas ante una herramienta preventiva de una efectividad tan elevada que posiblemente ni siquiera una vacuna sería capaz de ofrecer.

Las personas que deciden hacer PrEP es porque están preocupadas por su salud

M: Por todo esto que comentamos, creo firmemente que la PrEP puede provocar un cambio de paradigma sólo comparable a la irrupción a mediados de los noventa de las terapias combinadas. En ese momento, a pesar de que se había demostrado la efectividad de estos tratamientos había muchas dudas sobre si las personas realmente serían capaces de seguirlos rigurosamente en el mundo real sobre todo en países con poca infraestructura sanitaria. Son unos miedos que se demostraron infundados de la misma manera que estamos comprobando que también lo son con la PrEP.

¿Por lo tanto, el uso generalizado de la PrEP entre los grupos de población más expuestos al VIH, como son particularmente los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), podría incidir decisivamente en la evolución de la epidemia?

F: Seguro. Creo que ha llegado la hora de aparcar los eufemismos y dejar de hablar de la PrEP con la boca pequeña, enmarcándola siempre en un conjunto más amplio de estrategias preventivas como si no nos acabáramos de creer el potencial que tiene por sí sola. Pienso que hasta que no tengamos una vacuna preventiva y esto todavía puede quedar muy lejos, la PrEP es una herramienta que puede contribuir a reducir muy significativamente, por ejemplo, la incidencia que el VIH tiene entre la comunidad homosexual. Sabiendo lo que ahora sabemos, no es ético ni moral dar la espalda a la PrEP, porque la realidad es que sólo con el condón no somos ni seremos capaces de frenar el aumento de nuevas infecciones.

¿Como herramienta de protección, qué ventaja tiene la PrEP respecto del condón?

M: Hay uno muy evidente. Cuando una persona, sea hombre o mujer, recibe una penetración, en el fondo depende de que el otro se ponga correctamente el condón si es que se lo pone y de que no se rompa durante el sexo. Por lo tanto, la protección de uno mismo acaba dependiendo del otro. La PrEP supone una forma más autónoma de protegerse del VIH. Por otro lado, también quiero subrayar que tanto IPERGAY como PROUD han demostrado que la PrEP no conlleva un aumento de las otras infecciones de transmisión sexual (ITS).

¿Por qué la farmacéutica Gilead parece reacia al uso de Truvada, uno de sus fármacos, para la PrEP más allá de los Estados Unidos?

F: En primer lugar, antes de solicitar a las autoridades europeas que aprueben el uso de este antirretroviral para la PrEP, Gilead querrá saber quién lo pagará porque este fármaco obviamente tiene un precio y alguien deberá pagarlo, a pesar de que la industria debe tener la responsabilidad de hacer propuestas de precios razonables para que los estados puedan asumirlo.

M: Todo esto es cierto y Gilead, como cualquier empresa, busca el máximo beneficio pero me gustaría apuntar también otro factor que puede haber influido. Imaginemos por un instante que es la farmacéutica la que propone por iniciativa propia tratar preventivamente con un fármaco personas sanas... Posiblemente, dada la desconfianza que muchas veces tenemos hacia esta industria, la sociedad lo habría acogido con muchas reservas e incluso quizás lo habría rechazado, especialmente antes de tener estudios concluyentes como los que ahora se han hecho.

Sólo con el condón no somos ni seremos capaces de frenar el aumento de nuevas infecciones.

F: En todo caso, es bueno que todo esto se tenga en cuenta para dejar claro que la PrEP no es un oscuro invento de las farmacéuticas para sacar más dinero no ya de las personas seropositivas sino de las personas que no están infectadas. Todo lo contrario, las principales organizaciones contra el VIH de toda Europa estamos presionando mucho a Gilead para que acceda a presentar la solicitud.

De hecho, lo acaba de hacer en Australia y personalmente creo que después de los resultados que hemos conocido en la CROI a Gilead le será muy difícil resistirse a hacerlo también en Europa, al igual que a las autoridades europeas les será prácticamente imposible no permitir la implementación de la PrEP aquí. ¿En qué lugar quedaría un gobierno que no autorizara una estrategia que puede ahorrar muchas infecciones?

Entonces habrá que discutir qué precio debe de tener la PrEP y quien la tiene que pagar...

M: Sí aunque sería aconsejable que los representantes políticos que tengan la tentación de posicionarse contra la PrEP con el argumento de que encarecerá el gasto sanitario tengan en cuenta que según algunos estudios cada nueva infección por VIH tiene un coste global de unos 300.000 euros. Por lo tanto, pensemos no sólo en lo que costaría la PrEP sino en lo que nos podríamos ahorrar en tratamientos para el VIH si evitáramos una parte importante de los más de 3.000 casos que se reportan anualmente en España.

F: Y, sobre quién debería pagarla déjame referirme brevemente a como se está haciendo en Estados Unidos donde muchas aseguradoras cubren el coste de la PrEP y hay programas de ayudas dirigidos a personas con pocos recursos. En este sentido, quiero destacar singularmente el esfuerzo que está haciendo el ayuntamiento de San Francisco para facilitar el acceso a la PrEP a todos, en el marco de una estrategia global para reducir la incidencia del VIH en esta ciudad, independientemente de si se la pueden pagar o no.

Ya me gustaría que aquí un gobierno se propusiera realmente hacer frente al VIH con una medida valiente como esta, porque aparte de una cuestión económica es sobre todo una cuestión moral y ética. Sería inadmisible que las administraciones no hicieran todo lo posible para proporcionar una estrategia preventiva de una gran eficacia demostrada como es la PrEP a los grupos de población más expuestos al VIH.

Y a pesar de todo, en España la PrEP ni siquiera se ha podido ensayar en ningún estudio. ¿Por qué?

F: Las políticas contra el VIH aquí siempre han sido insuficientes y a menudo mal orientadas, sólo hay que remitirnos a los datos que indican que España es uno de los países de toda la Unión Europea más afectados por la epidemia.

Creo que no nos podemos permitir el lujo de esperar a que la PrEP se implemente de una forma generalizada porque aunque esto acabará llegando, tardará. No será pasado mañana. Debemos intentar suministrarla a las personas más expuestas aunque sea en el marco de estudios de demostración que nos permitan ganar tiempo y es en esta línea que ahora mismo estamos trabajando. Hasta que no sea posible, seguiremos registrando nuevas infecciones que podríamos estar evitando con la PrEP. Debemos dejar claro que el VIH todavía no tiene cura, por lo tanto que nadie piense que ya es un problema del pasado.

¿Si la PrEP tiene este potencial por qué todavía hay determinadas ONG de lucha contra el VIH y sida que no la apoyan o que directamente se oponen?

F: Es cierto que hay personas y ONG que se oponen a la PrEP pero también lo es que a medida que vamos teniendo nuevas evidencias de su eficacia son mayoría las que se posicionan a favor. De hecho, las principales ONG europeas hemos suscrito recientemente un manifiesto instando a la industria y a los gobiernos e instituciones a no aplazar por más tiempo la implementación de la PrEP en Europa.

Personalmente, me cuesta entender que algunas entidades que se autodenominan "de respuesta al VIH" paradójicamente expresen reservas ante una respuesta tan potente a la epidemia como podría ser la PrEP. Por suerte, es una postura cada vez más minoritaria y difícil de justificar con los resultados que se van conociendo. Tampoco es nada nuevo dado que, por ejemplo, cuando ya había suficiente evidencia de la utilidad del tratamiento como estrategia de prevención, estas mismas ONG tampoco lo veían claro.

Supongo que en algunos casos es por falta de información y en otros por una cierta desconfianza por parte de un progresismo mal entendido hacia todo lo que tiene que ver con la industria farmacéutica, sobre todo después de polémicas como la que ha generado el elevado precio del nuevo medicamento para la hepatitis C, totalmente justificada en este caso.

M: Como conclusión, insistimos que a nivel internacional el debate sobre si la PrEP funciona o no ya ha quedado atrás y que a partir de ahora sería necesario que nos pusiéramos a trabajar sobre las implicaciones de su implementación: desde cómo hacer llegar la información y concienciar a aquellos grupos de población que se podrían beneficiar hasta encontrar la mejor forma de dispensarla.

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