psicologia gay gabriel j martin grande

La sindemia del VIH y la homofobia interiorizada

  • Cuanta menor homofobia interiorizada tenemos, mejores estrategias de prevención presentamos los hombres gais.

  • A mayor homofobia interiorizada, peor adaptación al diagnóstico, peor aceptación de la propia seropositividad, menor adherencia al tratamiento, más tendencia a dejar de relacionarse con los demás y mayores sentimientos de culpa y vergüenza.

Siempre que atiendo por primera vez a un hombre seropositivo en consulta, hay dos preguntas que le hago. La primera pregunta es sobre si, antes de su diagnóstico, tenía referentes de hombres seropositivos (amigos, algún novio, familiares, etc.) para evaluar inicialmente el grado de información (o desinformación) que tiene acerca de lo que supone convivir con el VIH. La segunda pregunta que le hago es “¿cómo has llevado tu homosexualidad?” porque la experiencia de los años me ha hecho ver que cuanto peor ha sido la vivencia de su homosexualidad, peor es su adaptación al diagnóstico. De hecho, la presencia de homofobia interiorizada es muy evidente en determinados grupos de hombres gais que presentan problemas con relación al VIH. Por un lado está el extremo de los no quieren aceptar su homosexualidad y no se aproximan nunca a fuentes fiables de información pero que fríen con llamadas crónicas a servicios anónimos de información. Por el otro lado tenemos los que sí se aceptan pero que han vivido tan mal su homosexualidad, que quedan afectados a niveles emocionales, presentando unos niveles anormalmente altos de ansiedad y hasta un comportamiento obsesivo relacionado con la posibilidad de infectarse de VIH.

Al contrario de lo dicho, cuanta menor homofobia interiorizada tenemos, mejores estrategias de prevención presentamos los hombres gais. Y, en lo referente al diagnóstico, tres cuartas partes de lo mismo: a mayor homofobia interiorizada, peor adaptación al diagnóstico, peor aceptación de la propia seropositividad, menor adherencia al tratamiento, más tendencia a dejar de relacionarse con los demás y mayores sentimientos de culpa y vergüenza. A menudo me tengo que dedicar durante varias sesiones a ayudar al hombre gay seropositivo a aceptar su parte de “hombre gay” antes de que él se encuentre en condiciones de aceptar su parte de “hombre seropositivo”.

No hablo de HSH sino de hombres gais

Debe observarse que en ningún caso hablo de hombres que mantienen sexo con otros hombres (HSH), sino de hombres gais puesto que, dentro de aquella categoría epidemiológica, se mezclan muy diferentes tipos poblacionales con experiencias biográficas muy distintas. Comprendo a los defensores de este concepto (HSH) y del que “no existen grupos de riego sino prácticas de riesgo” pero, aunque comparto que tienen razón en lo evidente (al final es el tipo de práctica lo que cuenta), considero que lo cierto es que existen grupos vulnerabilizados que presentan una mayor probabilidad de realizar esa práctica de riesgo. Debo señalar, al respecto, que no se encuentran al mismo nivel el hombre gay que ha sufrido bullying homofóbico a lo largo de su vida, que el hombre heterosexual que, de vez en cuando, tiene sexo con algún gay. Este hombre heterosexual, difícilmente habrá padecido, ni interiorizado, homofobia.

A continuación presento la evidencia a favor de esto que argumento, evidencia basada en una revisión bibliográfica de todos aquellos estudios empíricos en los que se relaciona el VIH con la homofobia interiorizada. Esta revisión bibliográfica me ha servido para un póster que presento, a través de Gais Positius, en el XVI congreso de SEISIDA con el título Homofobia interiorizada como variable moderadora en el proceso de adaptación a la convivencia con el VIH en hombres homosexuales: una revisión bibliográfica y sugerencias desde la práctica clínica. Debo decir que el póster es mucho más conciso y breve que lo que estás leyendo ahora puesto que las razones de espacio, en el póster, no me permiten ir más allá de una breve enumeración de las evidencias. Para ampliarlo y clarificarlo, redacto este artículo.

Homofobia Interiorizada y VIH en hombres homosexuales: una sindemia

No es natural que, personas que están sufriendo una condición médica (una infección grave), se sientan avergonzadas de este hecho hasta el punto de retraerse socialmente y de distorsionar de un modo totalitario y en negativo la imagen que tienen de sí mismas. No es natural que estas personas se culpabilicen y se sientan en la necesidad de esconderse. Un afectado por cualquier problemática de salud busca el apoyo y la empatía de los que le rodean, justo lo contrario de lo que hacen algunos hombres gais VIH+. A continuación presento la evidencia empírica que sostiene que este hecho se produce debido al efecto de la discriminación (causa de su homofobia interiorizada) y es un efecto previo al diagnóstico pero que se ve potenciado sinérgicamente por el mismo. Un modo adecuado de caracterizar esta influencia mutua entre homofobia interiorizada y el efecto psicoemocional del diagnóstico por VIH es mediante el concepto de "sindemia". Una sindemia es una situación donde dos epidemias se influyen mutuamente de forma que la una potencia el efecto de la otra y, la otra, el efecto de la una. Se trata de dos (o más) epidemias actuando sinérgicamente en deterioro de la salud de la persona afectada.

La epidemia de VIH está inextricablemente ligada a otros problemas de salud que afectan desproporcionadamente a los gais. Aquí se incluyen comorbilidades psicológicas, abuso de sustancias, victimización sexual, estigmatización y otras múltiples formas de discriminación. Los problemas de salud relacionados entre sí y los problemas sociales que les acompañan, por tanto, se pueden caracterizar como una sindemia (Talman, Bolton & Walson 2013) donde las condiciones epidémicas refuerzan mutuamente su grado de repercusión sobre el individuo aumentando la una su vulnerabilidad a la otra de forma que, a más homofobia interiorizada sufren, más vulnerables al VIH son los hombres homosexuales (Halkitis, Wolitski & Millett, 2013). De hecho, desde la evidencia científica se aconseja tener en cuenta esta interacción sindémica para reforzar las estrategias de prevención y de adherencia al tratamiento (Jie, Ciyong, Xueqing, Hui & Lingyao, 2012; Herrick, Lim, Wei, Smith, Guadamuz, Friedman & Stall, 2011). En resumen: es difícil conseguir resultados óptimos en una intervención con hombres homosexuales si no se tiene presente el impacto, sobre ellos, de su homofobia interiorizada.

¿Qué es la homofobia interiorizada1?

Se define la homofobia interiorizada o internalized homophobia (de ahora en adelante, IH) como la aversión hacia los propios sentimientos y comportamientos homosexuales, pero también (en una persona homosexual) como la actitud hostil y de rechazo hacia otras personas homosexuales, la denigración de la propia homosexualidad como estilo de vida aceptable, la falta de voluntad para revelar a los demás la propia homosexualidad, la percepción del (y miedo al) estigma asociado con ser homosexual, y la aceptación (“inconsciente") de los estereotipos sociales sobre la homosexualidad (Herek, Cogan, Gillis & Glunt, 1997). Definimos dos tipos (o niveles) de IH: expresa y sutil. La IH expresa consiste en una actitud hostil hacia la propia homosexualidad y hacia la homosexualidad de los demás mientras que la IH sutil consiste (aun sin el rechazo de la homosexualidad per se) en una actitud negativa hacia los valores y costumbres de los homosexuales (Quiles del Castillo, Betancor, Rodríguez, Rodríguez & Coello, 2003). Homófobo expreso sería el que rechaza su propia homosexualidad y la esconde mientras que homófobo sutil sería el que (por ejemplo) ha salido del armario pero siente aversión por la pluma de otros gais.

¿Qué relación guarda la IH con el VIH, en hombres gais?

  1. Por un lado, es conocida la influencia de la IH como variable que vulnerabiliza a los hombres homosexuales ante el VIH, aumentando su probabilidad de infectarse.

  2. Por otro lado, la IH también tiene un gran papel como mediadora en el proceso de afrontamiento tanto del diagnóstico como del curso de la infección. Si bien este efecto ha sido menos estudiado, ya disponemos de algunos trabajos que apuntan en tal dirección.

Veamos, a continuación, cada uno de estos tipos de influencia. Al final de este artículo cuentas con el listado de cada uno de los estudios a los que hago referencia por si quieres consultarlos.

Homofobia interiorizada como variable que vulnerabiliza a los hombres homosexuales ante el VIH, aumentando su probabilidad de infectarse

La IH retrae -a los hombres que la sufren- de acercarse a organizaciones LGTB donde podrían beneficiarse de programas de prevención del VIH. En muchos países occidentales, las mejores fuentes de información sobre el VIH y su transmisión, están en organizaciones LGTB que hacen campañas preventivas e informativas a lo largo de todo el año. Sin embargo, el rechazo hacia su propia homosexualidad de los hombres con IH, surge como barrera que les impide atreverse a relacionarse con otros gais, dificultando que puedan aprovechar el counseling entre iguales y la red informativa gay (Ross & Simon, 1996).

Como ya he explicado en numerosos de mis artículos, la homofobia interiorizada suele cursar paralela a altos niveles de ansiedad, cosa que termina repercutiendo en altas tasas de sexo compulsivo, aumentando así la probabilidad de infección. Algo así han demostrado, igualmente, trabajos como el de deLonga, Torres, Kamen, Evans, Lee, Koopman & Gore-Felton (2011). Cuantas más veces compras un boleto, más probabilidades tienes de que te toque la rifa. Claro, que si uno siempre usa preservativo, no debería preocuparse por tener mucho sexo pero sí que puede ser un problema en el caso de hombres gais con homofobia interiorizada ya que tenemos constatado que la IH guarda relación también con prácticas sexuales de riesgo (Dew & Chaney, 2005; Huebner, Davis, Nemeroff & Aiken, 2002).

Así, no es necesario un gran esfuerzo mental para darse cuenta de que si, a causa de tu homofobia interiorizada, tienes prácticas de riesgo y, además, las tienes en repetidas ocasiones, esa homofobia interiorizada te hace vulnerable a infectarte de VIH. Solamente añadiré un detalle más: se ha demostrado que la IH se relaciona con más sexo anal desprotegido en gais VIH- de forma que la IH aumenta las probabilidades de infección/transmisión del VIH. Es decir, cuanta más homofobia interiorizada tenga un hombre gay, más probable resultará que se deje penetrar sin preservativo (Jeffries, Marks, Lauby, Murrill, Millett, 2013) y si esa práctica se produce en contextos con altas tasas de infectabilidad, la probabilidad de transmisión se eleva considerablemente. La homofobia interiorizada, por tanto, vulnerabiliza frente al VIH.

IH como mediadora en el proceso de afrontamiento tanto del diagnóstico como del curso de la infección
Por otro lado y en el sentido que nos ocupa ahora (el cómo afronta un hombre gay su diagnóstico de VIH), sabemos que este afrontamiento de la infección y su curso está mediado por características psicológicas del paciente (Grassi, Righi, Sighinolfi, Makoui & Ghinelli, 1998; Dupras, 1994; Peterson, Folkman & Bakeman, 1996 y Schmitz & Crystal, 2000). Estos estudios vienen a decir que gran parte del afrontamiento y del curso que la infección tendrá en la persona, depende de su estado psicológico. Esto es muy interesante ya que incide en la idea de que la situación psicológica de la persona es decisiva. Si la situación psicológica es mala (y, en un gay con homofobia interiorizada, lo es) el afrontamiento del curso de la infección será igualmente malo.

¿Qué sucede? Que los hombres homosexuales que puntúan alto en esta medida, lo hacen también en un estilo evitativo de afrontamiento y en altos niveles de estrés (Leiberich, Engeter, Olbrich, Rubbert., Schumacher, Brieger, Kalden & Joraschky, 1997). Un estilo evitativo supone no afrontar las cosas: no informarte, no querer ir al médico, no querer tomarte el tratamiento. Pero, además, estos estilos evitativos de la IH también se manifiestan en retraimiento social, cosa que obstaculiza la búsqueda de apoyo (Pakenham, Dadds & Terry, 1994; Overstreeta, Earnshawb, Kalichmana & Quinna, 2013). Si algo necesita un hombre gay seropositivo es el apoyo de su red de amigos, de su familia y, desde luego, poder encontrar otros iguales con los que compartir experiencias y aprendizajes así como normalizar una situación que, en la realidad (y no en el prejuicio), no es más que una situación médica. Sin este contacto, sin esta adquisición de experiencias y aprendizajes, no es posible esta normalización. Aquí es, precisamente, donde la homofobia interiorizada dificulta la adaptación a la convivencia con el VIH.

Otros estudios muestran cómo la IH dificulta la adherencia al TARGA2 ya que la IH, por un lado, acentúa los estados de ánimo deprimido que conducen a un mayor grado de descuido de la salud y, por otra parte, se relaciona con un mayor abuso de drogas, cosa que perjudica la adecuada adherencia al tratamiento causando el olvido de tomas o provocando interacciones perjudiciales entre los antirretrovirales y las drogas (Johnson, Carrico, Chesney & Morin, 2008). Resultados similares acerca del efecto de la IH sobre las dificultades para afrontar adecuadamente la infección por VIH y su curso se han encontrado en Moskowitz, Hult, Bussolari & Acree (2009). Iniciar el tratamiento requiere compromiso con uno mismo para no olvidar ninguna toma y hacerlas todas en el tramo horario que corresponde. Si te drogas y te olvidas, o si tus drogas interactúan con tu tratamiento, es posible que acabes desarrollando resistencias, el tratamiento no será eficaz y te situarás en un escenario de salud deteriorada.

Para finalizar es clave destacar que este efecto perverso de la IH sobre la adaptación al VIH parece tener que ver con el efecto del estigma social y la discriminación previos al diagnóstico de forma que aquellos que hubiesen sido previamente acosados a causa de su orientación sexual (de una manera especialmente intensa) tendrán más IH y una peor adaptación al VIH (Bianchi, Zea, Poppen, Reisen & Echeverry, 2004). Es decir, no estamos hablando en ningún caso del estigma asociado al hecho de ser seropositivo, sino del efecto que tiene (sobre el gay que acaba de saber que es seropositivo) el estigma que ya traía consigo por el hecho de ser homosexual. Es el efecto de la homofobia interiorizada previa el que causa todos estos estragos.

Sugerencias desde la práctica clínica

Sin pretensión de ser exhaustivo, ahora enumeraré algunas de las formas en que resulta útil intervenir, una vez en consulta, a modo de guía rápida de intervención. La experiencia clínica nos informa de que la manera en que la IH dificulta el proceso de adaptación a la convivencia con el VIH es triple: emocional, cognitiva y socioconductual. A continuación se especifican estos efectos para ilustrar el camino a seguir por los profesionales de la salud mental que tratan a hombres gais VIH+

Aspectos emocionales de la IH:

  1. La IH es producto de años de interiorizar mensajes despectivos sobre la homosexualidad y de agresiones por causa de la orientación sexual (acoso homofóbico) con unas secuelas idénticas a las del Trastorno de Estrés Post Traumático.

  2. Este acoso ocasiona, en muchos hombres homosexuales, unos niveles de ansiedad elevados que interfieren con la adecuada adaptación al VIH. Estos niveles anormalmente altos de ansiedad, son una de las facetas emocionales de la homofobia interiorizada y actúan impidiendo el correcto funcionamiento psicoemocional (bloqueos mentales, ataques de pánico, reacciones fóbicas, evaluación desproporcionadamente catastrófica de sus circunstancias, etc.).

  3. En añadidura, la IH suele ocasionar indefensión aprendida, lo cual dificulta el afrontamiento de la infección puesto que el paciente ha perdido la sensación de control sobre su vida.

Aspectos cognitivos de la IH:

  1. La distorsión cognitiva más frecuentes es la catastrofización (imaginar, especular y rumiar el peor resultado posible, sin importar lo poco probable que éste sea).

  2. Otro aspecto frecuente de la IH es una distorsión en negativo del esquema mental que llamamos "autoconcepto", de forma que se origina una peor autoestima y un estado de ánimo más deprimido pero también en el modo en que se indica en el punto siguiente.

  3. El diagnóstico suele funcionar como confirmación de los esquemas y guiones cognitivos distorsionados relacionados con la homosexualidad (guiones distorsionados al estilo de “los homosexuales se enferman todos de VIH porque son unos promiscuos y unos descuidados”) lo cual redunda en un detrimento mayor del propio autoconcepto (los esquemas mentales sobre homosexualidad son un tipo de “autoconcepto específico”) y en un aumento de la desconfianza hacia los demás homosexuales, lo que conduce a un mayor aislamiento social.

Aspectos socioconductuales de la IH:

Como antes se ha señalado, el efecto conductual (y social) más destacable de la IH en hombres VIH+ es el retraimiento social que les dificulta la elaboración de una adecuada red de apoyo.

En todos los casos se hace necesario intervenir para (a) reducir los niveles basales de ansiedad, (b) reestructurar el autoconcepto y aprender formas adaptativas y no distorsionadas de funcionamiento cognitivo y (c) refutar los esquemas y guiones cognitivos distorsionados sobre el rechazo social y sustituirlos por otros que favorezcan la elaboración de una red funcional de apoyo.

El VIH y la homofobia coactúan al estilo de una sindemia. La mejor forma de prevención y la mejor forma de abordar una infección es teniendo en cuenta el modo en que se hace presente la homofobia interiorizada en hombres gais. Los resultados, de hacerlo así, serán mucho más óptimos que aquellos que no tienen en cuenta esta relación sinérgica entre ambos elementos.

Gabriel J. Martín es psicólogo experto en psicología de la homosexualidad.

 


 

1 Debo agradecer la ayuda del profesor J. Ignacio Pérez Fernández, de la Universidad del País Vasco, su inestimable ayuda en la revisión bibliográfica sobre el constructo “homofobia interiorizada”. Añadiré que prefiero la forma “homofobia interiorizada” frente a la forma “homofobia internalizada” porque, en español, no existe el verbo “internalizar”. En nuestra lengua, la acción de “incorporar a la propia manera de ser, de pensar y de sentir, ideas o acciones ajenas” se expresa mediante el verbo “interiorizar”.

2 TARGA: Tratamiento Anti Retroviral de Gran Actividad.

 

Referencias:

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